Hopp direkte til innhold

Samhandling mellom 1. og 2. linje (2007)

Prosjektet skal bidra til bedre samhandling for å forebygge re-innleggelser av hjertesviktpasienter.

Prosjektleder: Grethe Skar, SiV (Sykehuset Vestfold)

Status: Pågående

Prosjektperiode: 2008

Skape trygghet for pasienter og pårørende med informasjon og opplæring. Samarbeid mellom Sykehuset Vestfold, kommunene og LHL.

Bakgrunn for prosjektet var at vi ut fra erfaring så at spesielt den eldre hjertesviktpasient hadde relativt mange innleggelser og reinnleggelser i sykehus. Noen av årsakene til dette kan være manglende forståelse for egen sykdom,dårlig nettverk, rask utskriving fra sykehus uten nødvendig oppfølging.
Målet var å gi pasienten optimal sviktbehandling og dermed forebygge reinnleggelser. Vi var derfor avhengige av å få til samhandling med 1.linjetjenesten for å nå målet.

Gjennomføring

Prosjektet ble gjennomført ved å opprette en stilling som ambulerende hjertesvikt-sykepleier. Denne skulle ivareta oppfølging av utskrevne hjertesviktpasienter i samarbeide med 1.linjetjenesten, pasient og pårørende. Det ble laget prosedyrer for informasjon, både i forbindelse med utskriving og til pårørende. Ambulerende hjertesviktsykepleier foretok hjemmebesøk delvis sammen med hjemmesykepleien, dels alene. Oppgavene var blodprøver, blodtrykk, justering av vanndrivende og veiledning/informasjon.

Pasientene fikk oppfølgingsbesøk etter behov, vurdert ut fra blodprøverog grad av hjertesvikt. Vi var også avhengige av tilbakemeldinger fra 1.linjetjenesten for å kunne følge opp pasientene optimalt. Prosjektkommunene fikk også tilbud om undervisning om hjertesvikt.

Resultat

Det har vært vanskelig å måle resultatene. Men pasientgruppen har vært svært fornøyde med oppfølgingen de fikk. Det har gitt økt trygghet og vi har avverget innleggelser ved å gi økt behandling hjemme. Samhandling har det vært vanskelig å få til. 1. Linjetjenesten har mange oppgaver og det ser ut til å være et prioriteringsspørsmål. Alle kommunene har fått undervisning. Noen fastleger var heller ikke fornøyd med sykepleier som tok blodprøver og justerte vanndrivende. Det er mulig at vi var for tidlig ute med denne type tilbud.

Videreføring

Videre plan er i et nytt prosjekt 2009  å sette inn ressursene i den planlagte utskrivning på sengeposten og med det å være en kontaktperson mellom pasient, 1.linjetjenesten og sengeposten. Fokus på tidlig planlegging og kontakt med kommunene, at pasienten har en plan for videre oppfølging hjemme for å få en sømløs overgang.

 

Last ned sluttrapport

Publisert 04.02.2014